Inleiding definitief rapport Topklinische Geestelijke Gezondheidszorg

op 14 oktober 2010.

In Nederland kunnen de meeste patiënten met psychische aandoeningen goed behandeld worden door de huisarts of door een geestelijk gezondheidszorg (ggz)-instelling. Echter, vanwege een complexe en/of zeldzame aandoening heeft een klein percentage patiënten uiterst gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg nodig.

Introductie

In Nederland kunnen de meeste patiënten met psychische aandoeningen goed behandeld worden door de huisarts of door een geestelijk gezondheidszorg (ggz)-instelling. Echter, vanwege een complexe en/of zeldzame aandoening heeft een klein percentage patiënten uiterst gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg nodig. Dit wordt ook wel topreferente en topklinische geestelijke gezondheidszorg genoemd oftewel derdelijns ggz. Deze gespecialiseerde diagnostiek en behandeling, wordt toegepast als de standaardbehandeling door de huisarts (eerste lijn) of ggz-instelling (tweede lijn) onvoldoende resultaat heeft geboden. De Stichting Topklinische GGz houdt zich sinds 2007 bezig met het bevorderen en faciliteren van deze derdelijns ggz. Zij doet dit o.a. door het toekennen van het TOPGGz keurmerk aan afdelingen die aantoonbaar topklinische en topreferente ggz bieden. Dit moet op langere termijn leiden tot een breder en beter aanbod van gespecialiseerde zorg voor alle doelgroepen binnen de ggz. Hierbij staat het patiëntenperspectief voorop.

Omdat er geen formele definitie (1) is heeft de stichting het fenomeen TOPGGz zelf gedefinieerd en geoperationaliseerd middels criteria, in nauwe samenspraak met de relevante samenwerkingspartners uit het veld. Er is echter nog weinig duidelijk over de positionering van derdelijns ggz (2) binnen de ggz en in het bijzonder in vergelijking met de tweedelijns ggz. Ook is er nog weinig zicht op specifieke organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen (3). Het komen tot een adequate positionering van derdelijns ggz ten opzichte van tweedelijns ggz lijkt alleen mogelijk wanneer inzicht is verkregen in definities van derdelijns ggz (topklinische en topreferente zorg) en in specifieke organisatorische kenmerken van afdelingen.

Methodologie

Het onderzoek heeft als doel inzicht te verkrijgen in definities (1) van derdelijns ggz (topklinische en topreferente ggz), oftewel TOPGGz, en in specifieke organisatorische kenmerken van afdelingen (2) die deze zorg bieden. Met behulp van deze kennis en dit inzicht zal de positionering van derdelijns ggz (3) binnen de ggz en in vergelijking met de tweedelijns ggz onderzocht worden. Het onderzoek werd zowel vanuit de literatuur als de praktijk benaderd. Om inzicht te verkrijgen in definities van derdelijns ggz, is een literatuurstudie uitgevoerd. Daarnaast zijn interviews gehouden met de meest relevante stakeholders om meer diepgaande informatie te verkrijgen. Met behulp van het McKinsey 7S-model werden de organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen in kaart gebracht. Daarnaast is de perceptie van de verschillende stakeholders, gericht op de concepten identiteit, strategie, patiënteninstroom en financiering van TOPGGz geanalyseerd om inzicht te krijgen in de positionering.

Resultaten

1.    Definitie van derdelijns ggz: Uit de literatuurstudie komt naar voren dat er geen formele definitie, dan wel een wettelijke verankering van derdelijns ggz is. Dit lijkt een adequate positionering en bekostiging van derdelijns ggz in de weg te staan. Ingrediënten om te komen tot een definitie zijn echter volop aanwezig.

2.    Organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen: Het blijkt dat de organisatorische kenmerken van afdelingen die derdelijns ggz bieden grotendeels overeenkomen met de afdelings- en instellingscriteria voor het keurmerk TOPGGz. Afdelingen die derdelijns ggz bieden richten zich op patiënten die vanwege hun complexe en/of zeldzame aandoeningen al een eerstelijns of tweedelijnsbehandeling achter de rug hebben met onvoldoende resultaat. Uit de interviews komt naar voren dat binnen afdelingen met een TOPGGz keurmerk gespecialiseerde patiëntenzorg gecombineerd wordt met wetenschappelijk onderzoek. Innovatieve behandelingen worden ontwikkeld, uitgevoerd en onderzocht op effectiviteit. Er werken sterk gemotiveerde en hoog opgeleide professionals die voortdurend kennis overdragen aan collega professionals zowel binnen de eigen afdeling en instelling als naar de tweedelijns ggz. De kwaliteit van de specifieke derdelijns functies en processen is gerelateerd aan het keurmerk TOPGGz. Met andere woorden: het keurmerk TOPGGz kan beschouwd worden als bewijs dat een afdeling voldoet aan deze kwaliteitscriteria. Patiëntenzorg wordt via de DBC systematiek gefinancierd. De meeste activiteiten in het zorgproces worden gekoppeld aan een prijs. Doordat op TOPGGz afdelingen over het algemeen hoger opgeleide professionals werken of professionals met een somatisch medische achtergrond is de kostprijs vaak hoger dan de DBC tarieven. Wetenschappelijk onderzoek en innovatie worden niet gefinancierd via de DBC systematiek. Second opinions kunnen als een DBC met zorgtype second opinion geregistreerd worden. Echter, de financiering van consultatie en advies is vaak een probleem, omdat dit niet als of binnen een DBC geregistreerd kan worden. Onderwijs en opleiding worden bekostigd via het opleidingsfonds.

3.    De positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz: Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat de positionering van derdelijns ggz een aantal kenmerken heeft. Te weten:

•    Derdelijns ggz richt zich op patiënten met complexe en/of zeldzame aandoeningen. Bij deze patiënten is sprake van ernstige aandoeningen met vaak zeer complexe problematiek, zoals ernstige persoonlijkheidsstoornissen, comorbiditeit op As-I, As-II en As-III, vaak veel sociaal maatschappelijke problemen, een lage GAF en problematiek waarbij sprake is van andere complicerende factoren zoals verminderde intellectuele capaciteiten. Daarentegen richt tweedelijns ggz zich op diagnostiek en behandeling van patiënten met veelvoorkomende, vaak enkelvoudige aandoeningen

•    Het TOPGGz keurmerk geeft duidelijk de contouren aan en zorgt voor een duidelijke afbakening van derdelijns ggz. Een van de meest onderscheidende kenmerken van derdelijns ggz is de mate van medische specialisatie en centralisatie van expertise ten opzichte van de tweedelijns ggz.

•    Een ander onderscheidend kenmerk van derdelijns ggz is de combinatie van patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek.

•    Derdelijns ggz is duurder dan tweedelijns ggz. Derdelijns ggz heeft te maken met hogere kosten op het gebied van patiëntenzorg, onderzoek, ontwikkeling en innovatie. De kosten die een afdeling maakt om onderzoek en innovatie te kunnen uitvoeren, zijn niet opgenomen in de DBC tarieven. Dit is ook naar voren gekomen in het Capgemini rapport. De financiering is niet gekoppeld aan het voortbrengen van bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van een nieuwe interventie. Wanneer er geen structurele financiering gerealiseerd kan worden, kan dit invloed hebben op het voortbestaan van derdelijns ggz.

•    De (kosten-)effectiviteit en relevantie van derdelijns ggz is niet altijd zichtbaar. Stakeholders geven aan dat er een behoefte is aan transparantie betreffende (kosten-) effectiviteit en kwaliteit en resultaten van behandelingen. Transparantie wil zeggen het kunnen beschikken over de juiste prestatie- en kwaliteitsinformatie op het juiste detailniveau. Het is belangrijk inzichtelijk te maken welke zorg geleverd wordt voor welke prijs en welke patiëntenkenmerken een voorspellende waarde hebben.

Conclusie

1.    Definitie van derdelijns ggz: Er bestaat geen officiële definitie (wettelijk verankerd) voor derdelijnszorg (topreferente en topklinische zorg), zowel voor wat betreft de ggz als binnen de somatiek. Een goede positionering is naar verwachting pas dan mogelijk als er een formele definitie en kader gecreëerd wordt voor derdelijns ggz.

2.    Organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen: De kwaliteit van de organisatorische functies en processen op TOPGGz afdelingen is gerelateerd aan het keurmerk TOPGGz. Het blijkt namelijk dat de organisatorische kenmerken overeenkomen met de afdelings- en instellingscriteria van het keurmerk TOPGGz. Het keurmerk kan beschouwd worden als bewijs dat een afdeling voldoet aan deze kwaliteitscriteria.

Aan de hand van het McKinsey 7S-model kan geconcludeerd worden dat:

•    meer inzicht in de (kosten-)effectiviteit, resultaten en kwaliteit van derdelijns ggz gewenst c.q. noodzakelijk is.

•    resultaten op een zo laag mogelijk niveau in de organisatie zichtbaar gemaakt moeten worden.

•    realisatie van structurele financiering van wetenschappelijk onderzoek en innovatie noodzakelijk is, omdat beiden niet gefinancierd worden via de DBC systematiek.

3.    De positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz: Er kan geconcludeerd worden dat er een aantal belemmeringen zijn om een adequate positionering van derdelijns ggz te bewerkstelligen. Om deze weg te nemen is het noodzakelijk dat:

•    inzicht nodig is in de effecten en resultaten van derdelijns ggz.

•    duidelijk moet worden wat de meerwaarde van derdelijns ggz is, immers dan kan een structurele financiering gerealiseerd worden. Het is dus belangrijk inzichtelijk te maken welke zorg geleverd wordt voor welke prijs en welke patiëntenkenmerken een voorspellende waarde hebben voor het beroep doen op deze derdelijns ggz.

Aanbevelingen

1.    Er is naar voren gekomen dat wanneer derdelijns ggz zich adequaat wil positioneren het belangrijk is om een wettelijk verankerde definitie te formuleren op basis van een breed draagvlak. Uit de verzamelde data is gepoogd tot een definitie te komen:

“Derdelijns ggz is zeer specialistische patiëntenzorg in combinatie met wetenschappelijk onderzoek en innovatie bestemd voor patiënten die vanwege hun complexe en/of zeldzame aandoeningen onvoldoende resultaat hadden of zullen hebben van een behandeling in de tweedelijns ggz”.

2.    Daarnaast is het noodzakelijk de resultaten en effecten van de derdelijns ggz meer inzichtelijk te maken. Data moeten vergelijkbaar zijn met de tweedelijns ggz voor dezelfde doelgroep. Zo kan de meerwaarde van derdelijns ggz in beeld worden gebracht. Als de resultaten in de komende jaren betrouwbaarder en beter vergelijkbaar worden, kunnen trends gesignaleerd worden en kan zodoende aangetoond worden wat de meerwaarde is van derdelijns ggz.

3.    De bekostiging van derdelijns ggz zou gerealiseerd kunnen worden door toelating van experimentele DBC's/specifieke TOPGGz DBC’s of een opslag op de DBC-tarieven voor afdelingen die aantoonbaar deze derdelijns ggz aanbieden of voor patiënten waarbij aantoonbaar sprake is van derdelijns problematiek (zorgvraag). Dit zal nog verder uitgewerkt moeten worden.

Discussie

Het standpunt van de betrokken stakeholders ten aanzien van derdelijns ggz is over het algemeen positief. Stakeholders geven aan dat ze het belangrijk vinden om meer inzicht te krijgen in de resultaten en (kosten) -effectiviteit van derdelijns ggz en de meerwaarde ervan voor de individuele patiënt en voor de gehele ggz. Wanneer TOPGGz inzichtelijk kan maken wat de resultaten en effecten zijn in vergelijking met de kosten en deze data adequaat en op transparante wijze naar buiten brengt dan zullen stakeholders, zoals zorgverzekeraars en de overheid (VWS) naar alle waarschijnlijkheid een goede verankering en positionering op basis van een formele definitie helpen faciliteren. Een positionering op basis van een formeel kader leidt vermoedelijk vanzelf tot een adequate financiering van derdelijns ggz.